段卫红医生的科普号

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鼻内镜下改良鼻中隔成形术鼻中隔偏曲是我们耳鼻喉科常见病、多发病，可引起鼻塞、鼻出血、头痛、耳鸣等症状，甚至引发和加重变应性鼻炎、慢性鼻窦炎等疾病。在青少年鼻中隔偏曲患者中，还有注意力不集中、记忆力下降等表现。鼻中隔偏曲按偏曲的形状可分 “C”形偏曲、“S”形偏曲、嵴突和棘突(距状突)，按偏曲的部位为高位、低位、前段、后段偏曲，还有混合形偏曲。各类型的鼻中隔偏曲对鼻腔正常生理功能有不同的影响：鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎的发生高度相关；鼻中隔偏曲能干扰鼻内介质的输送，与变应性鼻炎的发病有关；鼻中隔后段及低位嵴突导致难治性鼻出血；严重的鼻中隔偏曲也是阻塞性呼吸暂停综合征发病的重要原因之一。所以，鼻中隔弯曲手术应在尽可能保留鼻中隔正常生理结构的基础上，修正结构异常，最小程度减少创伤。鼻中隔偏曲，其手术方式可简单分为传统鼻中隔偏曲手术（包括鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术、鼻中隔矫正术及鼻中隔成形术）和鼻内镜下改良鼻中隔成形术，后者保留了鼻中隔原有的硬度及厚度，避免了鼻中隔随呼吸活动而摆动所形成的拍击样中隔，最小范围切除中隔软骨及骨质 ，保留了中隔的支架，减少了塌鼻、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿及术后肿胀明显的不良反应，符合微创理论，由于保留了中隔软骨，从而降低了再次手术的难度，此外由于保留了大部分鼻中隔原有结构，更适合青少年患者，手术适应证的年龄也可进一步放宽到18岁以下，已成为当前手术治疗鼻中隔偏曲的主要方法。根据患者鼻中隔偏曲的不同类型选择个性化的切口：根据韩德民提出的鼻中隔偏曲产生的生物力学规律，由于颅骨与中隔软骨发育不均衡、鼻中隔各部分生长发育的不平衡导致产生的张力，主要作用于中隔软骨连接处即前、后、下方三条张力线，手术中根据实际切除其中宽约3—5mm的一条或多条鼻中隔软骨，消除偏曲中隔软骨的表面张力，达到鼻中隔软骨支架重新塑型的目的。基本方法：选择不同切口，不剥离鼻中隔软骨对应右侧鼻中隔黏膜。切除明显偏曲的筛骨垂直板及呈棘状突起部 ，切除犁骨明显偏曲部分，将筛骨垂直板与犁骨稍偏曲部分骨折使之处于中位。再向前条状切除鼻中隔软骨下方与上颌骨鼻嵴交界处软骨，切除宽度约 3 mm左右，循此切口向下剥离上颌骨鼻嵴膨大偏曲部分，切除偏曲部分。1》，C型或 S型偏曲者：于鼻中隔软骨距鼻顶部 3—5 mm处做一横形切口，仅切断软骨 ，再于偏曲最明显处做一横切口。若鼻中隔软骨偏曲仍未矫正，可于鼻中隔黏膜切口后方切开鼻中隔软骨再于偏曲明显处做一纵形切口，使鼻中隔软骨呈“田”字形游离，根据偏曲情况做一条或多条平行于鼻底的软骨划痕（必须在凹面），将附着对侧黏软骨膜的软骨推向正中位；2》，对于单纯软骨部偏曲，特别是前中位偏曲者，采 用传 统 的Killian切口，对于鼻中隔中后段及高位C型或s型偏曲者采取Morched切口，即弧形切 口，于切口稍后取中隔软骨做一减压线，自该处伸入剥离子剥离对侧粘软骨膜，切除偏曲的中隔软骨后，修剪并回植修整后的中隔软骨；3》，对于单纯性鼻中隔后段骨性偏曲者，选择鼻中隔骨软骨交界处粘膜纵形切口，长度应大于偏曲，切开粘骨膜后，分离同侧粘骨膜，轻压四方软骨，离断骨与软骨连接，再分离对侧粘骨膜，将偏曲的骨质咬除，粘骨膜复位，切口无需缝合；4》，对于混合型偏曲和鼻底有嵴突者，行L形切口，并分离双侧粘、骨膜后，解离中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴连接处，咬除偏曲的骨质，取出的软骨修正后回植；5》，对于单纯鼻中隔棘突或嵴突，仅需在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后的切口，剥离局部粘骨膜，咬除棘突或嵴突，予以粘膜复位，切口无需缝合；6》，对于青少年鼻内镜下鼻中隔成形术，以达到鼻腔通畅和解除鼻窦引流障碍为目的，并不一定追求鼻中隔绝对解剖直立。手术范围应尽可能缩小，以避免影响面部发育的可能。对鼻中隔软骨及骨质的取舍，也应尽量保留。对鼻中隔软骨偏曲的处理应，仅需条状切除鼻中隔软骨下方或（和）后方，与硬骨交界处约 3 mm宽的软骨即可。1．3 术后处理：鼻腔局部涂以红霉素眼膏。若有填塞物，术后48 h取出。应用抗生素 2～5 d。若有缝针，5天左右拆除切口缝线。定期门诊复查。 几点认识：1，鼻中隔矫正术联合等离子射频消融，可以治疗持续性变应性鼻炎，机理是：鼻中隔及鼻甲的筛前神经既是鼻腔感觉神经，又含较多的副交感神经纤维，鼻中隔神经肽对变应性鼻炎的发病及症状的持续具有重要作用，持续性变应性鼻炎患者的鼻中隔神经肽含量比正常个体鼻中隔的含量增高。该部位是鼻黏膜腺体分布高密区，手术时破坏了筛前神经分布在该区域的副交感纤维，使它形成疤痕，阻断神经反射，神经感觉功能下降，对外界的不良刺激敏感性下降，减轻血管扩张，减少了鼻中隔神经肽含量，降低腺体分泌，打喷嚏、流清涕症状减轻或消除；低温等离子系统特有的消融技术能使分布于鼻丘、鼻中隔前上部 、中鼻甲和下鼻甲前部的神经末梢变性，破坏了鼻甲黏膜中的胆碱能微神经节，乙酰胆碱的释放减少，血管扩张减轻和通透性下降，腺体分泌减少，从而改善流涕、鼻塞症状。2，鼻中隔矫正术后鼻腔可以不填塞，也可以缝合代替填塞，两侧黏膜完整时，可在鼻中隔近鼻底处自后向前切开一侧黏骨膜，切口长约 1～2 cm，且与鼻底平行，也有鼻中隔矫正术后鼻中隔黏膜瓣缝合。 3，鼻中隔矫正术手术并发症（穿孔、遗留、塌鼻、血肿）的原因有： (1) 穿孔原因主要还是手术者原因，经验不足、对解剖结构认识不足、手术技巧不熟、不正确的理念、粗暴手术操作、对手术中的并发症的防范不足、对偏曲程度较重或多个部位偏曲的部分矫正遗漏、先天悟性不足等等。手术中应尽量保证一侧黏膜的完整性，万一两侧破损不能避免，也得尽量防止出现对穿，如出现对穿需当即采用补救措施进行修复。其次考虑局部血供不佳，例如填塞不当，填塞过紧。还有感染因素、患者自身修复因素等。(2)术中出现鼻中隔黏膜损伤，害怕继续手术造成穿孔更大，而草草终止手术，造成遗留。在局麻手术中，病人不能耐受手术而造成穿孔或而被迫中止手术，或者担心矫正高位偏曲形成塌鼻而未矫正，遗漏导致术后疗效不显著造成遗留。(3) 缝合过死，止血不彻底，过早拔出填塞物，或者患者自身问题，造成血肿。(4)对鼻中隔高位偏曲的危害认识不足，导致塌鼻。

慢性肥厚性鼻炎的疗效观察段卫红 周美英 万世恒 吴国谦(第一作者简介及通讯：段卫红，男，湖北人，大学本科，副主任医师，从事耳鼻咽喉科研究,广东东莞市人民医院耳鼻咽喉科,523000,。Email:wwm331@sohu.com.联系电话：13712626829。)目的：探讨治疗慢性肥厚性鼻炎理想的手术方法。方法：将68例慢性肥厚性鼻炎患者随机分成治疗组和对照组，分别采用鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术和传统的下鼻甲部分切除术，比较分析两组的疗效。结果：术后随访6月至1年，治疗组35例，治愈31例，占88.6%；显效4例，占11.4%；总有效率100%，无并发症发生。对照组33例，治愈29例，占87.9%；显效4例，占12.1%；总有效率100%，有4例发生并发症。经过卡方检验，两组疗效无显著性差异，但并发症有明显差异。结论：鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术，具有微创、疗效较好、并发症少等特点，是治疗慢性肥厚性鼻炎的理想选择之一。关键词 肥厚性鼻炎；下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术；内窥镜术分类号 R 765. 9The Value of Submucous partial inferior turbinectomy for chronic hypertrophic rhinitis under Nasal EndoscopeDuan Weihong ,Zhou Meiying, Wan Shiheng,Wu GuoqianDepartment of Otolaryngology, the People’s Hospital of Dongguan City( Guangdong 5232000)[Abstract]Objective: To explore the available therapeutic method for treating chronic hypertrophic rhinitis.Methods: 68 patients, which were randomly allocated into two groups:the experimental group and the control group, were treated by different methods under nasal endoscope,and the effect was evaluated.Results: All patients were followed up from 6~9 months.The experimental group(35cases) : 31 cases were cured, 4 cases were straightened up, The total efficiency rate was 100%. The control group(33cases): 29 cases were cured, 4 cases were straightened up, The total efficiency rate was 100%. After treatment, there was no difference in curative effect (p>0.5),but there was significant difference(P，表面呈结节状或桑葚状增生改变，下鼻甲与鼻中隔与鼻中隔接触或间隙过小(≤1mm)，对1%麻黄素的收缩反应差。经CT或X线检查，可判断下鼻甲骨质有无增生。1.2手术方法对伴有其它病变者先行相应的手术治疗，例如：有鼻中隔偏曲者，行鼻内镜下行鼻中隔矫正术；有慢性鼻窦炎者，行鼻内镜下鼻窦外科手术等。术后常规：两组均于术后24 ~48h内去除鼻腔填塞物。适当口服抗生素、糖皮质激素、吉诺通，鼻腔局部使用达芬霖以及EGF喷雾剂。治疗组采用鼻内镜下下鼻甲骨粘骨膜下部分切除术：患者取仰卧位，先以1%丁卡因30ml+1‰肾上腺素2ml棉片分3次麻醉和收缩鼻腔粘膜，再于下鼻甲粘膜下注射1%利多卡因10ml+数滴1‰肾上腺素作局部麻醉。以小圆刀沿下鼻甲游离缘底部正中由后向前切开粘骨膜，于粘骨膜下以鼻中隔剥离子顿性分离，暴露下鼻甲骨，再用下鼻甲剪剪除部分下鼻甲骨，切除的下鼻甲骨质部分原则上不超过下鼻甲体积的1/3，修剪过多的粘骨膜，使其刚好能覆盖下鼻甲骨为宜。切口以小圆针、000号丝线间断缝合。鼻腔内轻松填塞少许凡士林纱条即可。对照组采用鼻内镜下下鼻甲部分切除术：同样，先以1%丁卡因30ml+1‰肾上腺素2ml棉片分3次麻醉和收缩鼻腔粘膜，再于下鼻甲粘膜下注射1%利多卡因10ml+数滴1‰肾上腺素作局部麻醉。以下鼻甲剪沿下鼻甲游离缘从前向后剪除部分下鼻甲组织，切除的下鼻甲原则上亦不超过下鼻甲体积的1/3。鼻腔内以凡士林纱条作荷包填塞。1.3 疗效评定[1]治愈：鼻腔通气好，鼻阻症状消失，下鼻甲缩小，下鼻甲与鼻中隔间距离≥3mm；显效：鼻腔通气较好，鼻阻症状改善，下鼻甲适当缩小，下鼻甲与鼻中隔间距为。下鼻甲后端的处理有一定的难度，它也常常是手术容易忽略的部位，是引发鼻阻的一主要部位，检查本组3例显效患者，均发现下鼻甲后端还有些残留。需要说明的是，本手术适应于各种原因造成的下鼻甲肥大，特别适合以下鼻甲骨增生为主的慢性肥厚性鼻炎，而对于以下鼻甲粘膜肥厚为主的病例，可以考虑激光或微波等方法适当缩减肥厚的下鼻甲粘膜组织。本研究结果表明，治疗组和对照组总有效率差异无显著性，但出血量有明显的差异，对照组术后出血量明显较多；并发症发生率以对照组明显偏高，对照组有3例术后发生轻度萎缩性鼻炎，造成萎缩性鼻炎可能与下鼻甲切除过多有关。我们发现，即使严格以1/3为度,依然不能保证其手术后功能不退变，这可能与患者的年龄和身体状况有关。如何把握它们的相互关系和手术尺度，需要我们在不断的临床实践中不断总结和灵活运用。下鼻甲粘膜下骨质部分切除术与另组比较，有其明显的优点：①微创，疗效好。②在缩小鼻甲的同时，尽可能保留了鼻粘膜和下鼻甲部分骨质，最大限度维持了鼻腔的结构和正常生理功能，减少和避免了萎缩性鼻炎的发生。③由于切口缝合，出血量明显减少，术后结痂少，伤口愈合快。④手术简单，手术后反应轻微，患者易接受。总之，鼻内镜下下鼻甲粘膜下部分切除术，以微创的方法从实质上缩小下鼻甲体积，增大鼻腔通气面积，切实改善鼻塞症状，最大限度维持了鼻腔的结构和正常生理功能，是我们临床上治疗慢性肥厚性鼻炎又一较好的选择。参 考 文 献1 高卓平，樊孟耘，陈庆华，等。鼻内窥镜下下鼻甲粘膜下成形术治疗下鼻甲肥大238例。陕西医学杂志，2005， 34( 2)：196-197。GAO ZP,FAN MY,CHEN QH,et al.2005,34(2):196-197.2 黄选兆，汪吉宝，主编。实用耳鼻咽喉科学。第1版。北京：人民卫生出版社，1998：166-167。HUANG XZ,WANG JB,1998:166-167.3 Hirschberg A,Rezek O.Correlation between objective and subjective assessments of nasal patency[J].ORL J Otorhinolaryngol Relate Spec,1998,60:206-211.4 韩德民，周兵。鼻内窥镜外科学。第1版。北京：人民卫生出版社，2001：20-24，137-138。HAN DM,ZHOU B.2001:20-24,137-138.5 Passali D,Passali FM,Damiani V. Treatment of inferior turbinate hypertrophy: a randomized clinical trial[J]. Ann()-tol Rhinol Laryngol,2003,112(8):683-688.6 陈天会，杨先安，蒋正举，等。两种新方法治疗慢性肥厚性鼻炎的比较。遵义医学院学报。2001，24：233-234。CHEN TH,YANG XA,JIANG ZJ,et al. 2001，24：233-234.7 Moore E J,Kern E B.A trophic rh in it is:a review of 242 cases.Am J Rhinol,2001;15:355

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 春节后开始，天气变冷就咳嗽，而且鼻塞，农历初九开始有脓涕，可能是由感冒引发。近期嗜睡，落座便有睡意。在临近医院检查，诊断为：鼻息肉、慢性鼻窦炎、睡眠呼吸暂停低通气综合症 开了喷药回家使用，医嘱十多天后复查，建议CT检查后诊断是否需要手术 期望得到后续检查或者手术指点，必要时来贵院检查或者行手术。想了解治疗大致流程、手术住院时间、大致费用，手术方式及是否全麻手术。东莞市人民医院耳鼻喉科段卫红：这个是需要手术的，而且只有这条路可走，手术时间大概住院一周左右，费用大概8000左右，手术是鼻内镜下微创手术，局麻，出院后还要术后复查大概3个月。患者：感谢您的回复，如果来贵院诊治，会在您门诊时间来请教您，谢谢！

射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿 段卫红[1] 罗贤娥[2] 万世恒1 达瑞1 (１东莞市人民医院耳鼻咽喉科，东莞 523000；２东莞市人民医院理疗科，东莞 523000。)【摘要】目的 探讨射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿的疗效。方法 对36例耳廓假性囊肿患者在射频开窗术后，加用半导体激光照射治疗。结果 35例一次性治愈，1例2次治疗后痊愈，总有效率达100％，无感染及耳廓畸形。随访3个月至1年无复发。结论 射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿疗效显著，方法安全，简单实用，无出血，痛苦小，易被患者接受，临床上适合门诊推广使用。【关健词】耳廓假性囊肿;射频技术; 半导体激光RADIO FREQUENCY UNITED SEMI-CONDUCTOR LASER IN TREATMENT OF PSEUDOCYST OF AURICLE DUAN Weihong1 LUO Xiane2 DA Rui1 WAN Shiheng1(1Department of Otolaryngology, the People' Hospital of Dongguan, Dongguan, 523018,China；2 Department of Physical medicine,The People' s Hospital of Dongguan,523000,China)Corresponding author: DUAN Wei-Hong(Email:wwm331@sohu.com)【ABSTRACT】 OBJECTIVE To evaluate the curative effect for pseudocystof auricle using radio frequency united the semi-conductor laser. METHODS Thirty six cases with auricle pseudocyst were opened windows by radio frequency, and then projectted light with the semi-conductor laser. RESULTS Thirty five cases were cured with one treatment, one case needed two treatments, No suppurative perichondritis of auricle or postoperative malformation were observed. The total effective rate was 100.0%. CONCLUSION Radio frequency united the semi-conductor laser is a safe and effective technique for the pseudocyst of auricle ,and applicable for clinical popularization.【Key words】pseudocyst of auricle;radio frequency technique;semi-conductor laser. 耳廓假性囊肿是耳鼻咽喉科常见病之一,其患病率有逐年增多的趋势, 目前治疗方法颇多，但疗效不一,如治疗不当，可发生化脓性软骨膜炎或耳廓畸形，为探索更好的治疗方法，我科自2004年3月以来采用射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿36例，取得满意疗效,现报告如下。1 对象与方法1.1临床资料 34例为门诊病人，2例为住院病人。其中男35例，女1例;年龄23～56岁，平均37. 5岁;病程最短2天，最长2个月;均为单耳发病，右耳22例，左耳14例，其中耳甲腔11例，耳甲艇7例，三角窝10例，耳舟8例；18例病人有耳廓按摩史，余病因不明；患者多无意中发现耳廓隆起,有弹性及波动感,但无压痛及其它不适,表面皮肤色泽正常，穿刺抽液呈淡黄色清亮的浆液性渗出性液。1.2材料华南牌SHP-Ⅱ型射频治疗仪(广州医疗器械厂生产)；SUNDOM-300I型半导体激光治疗机（北京三顿电子技术有限公司生产）1.3 治疗方法34例治疗在门诊进行，2例因合并其他疾病选择住院治疗。常规用碘酒、酒精消毒外耳后,以2%普鲁卡因行耳周浸润麻醉, 射频治疗仪功率档调至3档,负极置于患耳同侧颊部近囊肿处,选取囊壁最下和最外处两个点，开启射频治疗仪对选取点进行点射，直到点破直径约0.3 cm左右的两个小孔为止，从小孔流出囊液后注入2ml地塞米松冲洗囊腔，再以自制“蜗牛”棉球加压包扎耳廓，于门诊做半导体激光照射治疗1周。无须口服糖皮质激素或行其它治疗。1.4 疗效标准 痊愈: 局部肿胀消失,耳廓恢复正常形态;好转: 局部肿胀变小或局部纤维组织增厚.无效: 治疗前后囊肿大小无改变.2 结果一周后门诊复诊，解除包扎，36例中，33例开窗口已闭合，囊肿消失，1例囊肿变小，经再次治疗1周后治愈，总有效率为100%。随访3个月至1年，未见复发病例，亦无任何其它不良反应。3讨论耳廓假性囊肿在临床上常见，为耳廓软骨内非化脓性软骨膜炎，其积液是无菌性浆液性的渗出液[1]。该病的临床表现主要是耳廓的局限性隆起，可有波动感，一般可穿刺抽出淡黄色液体。少数病人表现为局部轻微的灼热感或胀痛感，多数病人并无症状。其发病机理尚不明确[2],有学者认为耳廓假性囊肿不是一种感染性的疾病,可能是由于自身抗体与耳皮肤角质组织发生免疫反应,导致液体在局部渗出聚集而形成囊肿[３]；也有学者认为耳廓假性囊肿可能为耳廓受机械性刺激,使局部循环障碍所致[４] ，本组有18例患者有耳廓按摩史，支持这一观点，同时，我们还发现本组耳廓假性囊肿发病年龄青壮年者居多，男性显著多于女性，女性只有1例，是否与性别有关有待进一步研究。耳廓假性囊肿的治疗方法很多，包括穿刺抽液后加压包扎或注射药物、切开引流、超短波、微波、磁疗以及冷冻等，诸方法各有特点，但疗效不一。耳廓假性囊肿治疗的关键在于防止囊液再生使囊壁粘连愈合[５]，为此，我们采用了射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿的方法，该法利用了射频和半导体激光各自的优点，获得满意疗效。射频是以交流电方式通过双极电极作用于组织,电极和组织间形成等离子体薄层,层中离子被电场加速,并将能量传递给组织,在低温下(450C～900C)打开分子键,使靶组织中的细胞以分子单位解体,分解为碳水化合物和氧化物,使组织细胞蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞,从而达到止血或使组织变性萎缩的治疗目的[６]。我们根据人体站立和平卧时囊肿积液的下垂最低点选取两个射频点，利用射频的热效应,将囊肿打开两个窗,达到通畅引流的目的。严格的消毒和无菌操作，是我们在射频治疗前认真执行的步骤，本组未发生一例化脓性软骨膜炎；射频治疗后，采用自制的无菌“蜗牛”棉球填塞于耳廓外侧面诸凹里，外加压包扎，包扎材料的压力，以不影响血供为宜，这样不仅可以不影响局部循环，还避免了囊液残留所致的耳廓增厚畸形。本组治疗后有1例患者在第一次治疗后囊肿变小，需要再次治疗。这可能与患者没能完成治疗疗程而致使囊液吸收不全有关，也可能与射频治疗后棉球压迫不充分有关。 激光的临床应用已经有多年的历史，它卓越的功效早被人们所熟悉，也有学者尝试用激光开窗引流的方法治疗该病，取得较好疗效[７]。SUNDOM半导体激光是近年来才应用于临床的，为近红外波段，波长810nm,功率达500mW,有比普通激光更显著的生物学效应，和更安全的阈值。我们利用其激光束照射人体组织，通过对机体刺激产生调节作用，改善血液和淋巴循环，加速新陈代谢，促进细胞再生和炎症产出物质的吸收，从而达到消炎止痛，减轻水肿，加快组织修复的目的。我们正是利用了半导体激光这样的特点促使囊肿囊液吸收、纤维化而至囊壁粘连愈合的。射频开窗联合半导体激光照射治疗耳廓假性囊肿是一种新方法,经过临床应用，我们认为具有以下优点:(1)它是一种简单实用、安全可靠的治疗方法，(2)疗效好、术后并发症少(3)术中不出血、病人痛苦小并乐于接受治疗，易于门诊推广。参考文献1．黄选兆,主编.耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社,1995:240～241.2．谭成勋，包明全，张仁贤，等.耳廓内先天性潜在腔隙的组织学研究〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，1997, 13(7): 323.3．陈乾美,江彪,赵田芬,罗殿熙.耳廓假性囊肿患者囊液及血清免疫功能析测.贵阳医学院学报,1998,23(1):64～654．黄选兆,主编.耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社,1995.4205．黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.第１版.北京:人民卫生出版社，1998. 829～830. 6．卢坚，钱志成，吴树浓，等. 射频介人治疗耳廓假性囊肿的临床探讨. 中国美容医学，2002，11（4）：360～361.7．董明福，秦槐英. Nd ; YAG激光治疗耳廓假性囊肿，临床耳鼻咽喉科杂志，1997,11(5):235.[1]东莞市人民医院耳鼻咽喉科；2东莞市人民医院理疗科。

声带息肉摘除术后半导体激光的辅助疗效分析 段卫红1 罗贤娥2 万世恒1 达瑞1 (１东莞市人民医院耳鼻咽喉科，东莞 523000；２东莞市人民医院理疗科，东莞 523000。)[1]【摘要】目的 评价声带息肉摘除术后半导体激光的辅助治疗效果。方法 选取我院门诊声带息肉患者147例，随机分为两组：实验组73例，在纤维喉镜下行声带息肉摘除术后，再结合半导体激光治疗1周。对照组74例，只在纤维喉镜下行声带息肉摘除术。手术后随访3月,比较和分析两组疗效。结果 实验组的治愈率为68.5%,总有效率为93.2%；对照组的治愈率为51.4%,总有效率为83.8%.经统计学分析，两组有显著性差异 (P<0.01)。结论 半导体激光对声带息肉术后的辅助治疗疗效确切。它能明显提高治愈率，具有简单易行、安全、无损伤、无痛苦、无副作用等特点，是治疗声带息肉的一种理想的辅助治疗方法。 【关健词】声带息肉;半导体激光;辅助治疗The Value of a Assistance treatment with semi-conductor laser on polyp of vocal cord following operation.DUAN Weihong1 ,LUO Xiane2, WAN Shiheng1 ,DA Rui1(1Department of Otolaryngology, the People' Hospital of Dongguan, Dongguan, 523018,China；2 Department of Physical medicine,The People' s Hospital of Dongguan,523000,China)Corresponding author: DUAN Wei-Hong(Email:wwm331@sohu.com)【ABSTRACT】 OBJECTIVE To observe and Evaluate the curative effect of a Assistance treatment with semi-conductor laser on polyp of vocal cord following operation. METHODS This study included 147 patients with polyp of vocal cord .whey were randomly divided into 2 groups，with 74 cases in the control group treated only by a kind of surgery ,and 73 cases in the experience group treated by the same surgery combined with semi-conductor laser taken following operation. All the cases were followed up by the end of the third months after operation.The therapeutic effects of this Assistance treatment were analyzed and compared with each other. RESULTS The curative rates of the two groups were 68.5% and 51.4%, and the total effective rates were 93.2% and 83.8%.there was significant difference(P <0.01) between two groups. CONCLUSION The curative effect of the Assistance treatment with semi-conductor laser on polyp of vocal cord following operation is accurate.It is simple and safe,and it has a good curative effect.【Key words】polyp of vocal cord;semi-conductor laser; Assistance treatment声带息肉是日常生活中的常见病，通常需要手术治疗。临床常用的手术方法很多，但疗效不一。为提高声带息肉的治愈率，从2003年1月至2005年8月，本院门诊治疗声带息肉患者147例，均采用了纤维喉镜下声带息肉摘除术，术后部分患者以半导体激光辅助治疗，将结果进行分析，现报告如下。1 临床资料1.1一般资料 门诊声带息肉患者147例，主要症状为声嘶，经纤维喉镜检查和病理切片检查，诊断明确。所以患者随机分为两组：实验组73例，男 性 35 例，女性 38 例；平均年龄32.5（17～56 ） 岁；病程1个月至5 年，平均 2.5个月；2例是纤维喉镜术后复发；对照组74 例，男性36例，女性38例；平均年龄 35（ 19～59）岁；病程1.5月～4.5 年,平均 2.3 个月；亦有2例是纤维喉镜术后复发。两组患者例数、性别、病史、年龄等均具有可比性(P>0.05)。1.2材料 采用日本产OLYMPUS纤维喉镜以及北京三顿电子技术有限公司生产的SUNDOM-300I型半导体激光治疗机。 1.3 治疗方法 实验组：用混有1％ 丁卡因和1‰肾上腺素棉条作鼻腔黏膜麻醉，咽、喉仅作1％ 丁卡因表麻，在最佳麻醉时间5～10分钟内，纤维喉镜活检钳迅速准确地钳除息肉，并送病理检查。术后常规：口服抗生素3天，以庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、生理盐水20 mL作超声雾化吸入, 每日1次,持续1周；禁声2周。从术后第3天始，每天以SUNDOM-300I型半导体激光照射喉部，一般选取2至3个照射点，功率810nm,照射时间6至9分钟，治疗1个疗程（1周）。对照组：仅作纤维喉镜下行声带息肉摘除术，手术方法以及术后常规同实验组。于术后个3月，两组均行纤维喉镜复查，并依疗效标准[1]作出评判。1.4统计学方法 将两组结果采用t 检验和χ2检验。1.5疗效标准 治愈：嗓音恢复正常,纤维喉镜检查声带缘平整,粘膜正常,声门闭合良好；好转：声嘶明显改善,纤维喉镜下声带边缘粗糙，声带轻度肥厚或粘膜轻度充血，声门闭合尚可；无效：声嘶无改善或病变复发。2 结果 实验组治愈50例;无效5例,其中3例为不能坚持禁声者,1例不能完成半导体激光治疗，1例不能及时作半导体激光治疗。对照组治愈38例; 无效12例,均为不能坚持禁声者。两组治愈率和总有效率差异有显著性 (P<0.01)。两组的结果比较见表1。表1：实验组和对照组的疗效比较（例，%）。组别 例数 治愈 好转 无效 总有效率实验组 73 50，68.5 18，24.7 5，6.8 93.2 对照组 74 38，51.4 24，32.4 12，16.2 83.83 讨论声带息肉是声带黏膜的良性、局限性、增生性病变,多与长期用声过度或用声不当有关。其主要病理变化是声带膜部水肿、血管扩张、出血, 血管通透性增加,出现水肿渗出,声带黏膜下间隙出现间质性积液，继而逐渐出现玻璃变性或纤维增生[2]， 形成圆形或椭圆形息肉。传统治疗声带息肉的方法很多，近年来常用的有间接喉镜下摘除术、支撑喉镜下摘除术、纤维喉镜下摘除术等。有文献报道[3]激光或射频治疗声带小结和声带息肉,亦取得了一定的临床经验。各种治疗方法有各自的特点，尤其是纤维喉镜下摘除术，由于它疗效肯定，且具有简洁、经济等优点，深受基层患者欢迎，近年来应用已相当普及。所以，我们采集了纤维喉镜下声带息肉摘除术后的病人作为研究对象。纤维喉镜虽然在暴露声门方面有很大的优势[4], 但因不易固定，而且活检钳钳口小,切除范围受限等器械因素，仍然存在着息肉切除不彻底、损伤或复发等现象。引起失败的因素还有很多,如而广基或巨大的息肉, 多发性息肉，以及前连合处、声门下息肉等息肉本身的特殊性而增加了手术难度；还有手术因素，例如麻醉剂失效，或因患者不能耐受,或因手术医师技能不够或操作不当等等而导致手术效果欠佳。因此，纤维喉镜下声带息肉摘除术疗效受到限制。要提高治愈率，手术后需用合适的辅助治疗方法来补救。经过本组实验表明，纤维喉镜下声带息肉摘除术后，以半导体激光辅助治疗能明显提高治愈率。SUNDOM半导体激光波长810nm,功率0～500mW, 为近红外波段，光电转化率高，对机体有良好的穿透性和刺激作用，比普通激光有更显著的生物学效应，和更安全的阈值。SUNDOM半导体激光束通过照射人体组织而产生调节作用，改善局部血液和淋巴循环，加速新陈代谢，促进细胞再生和炎症产出物质的吸收，从而达到消炎止痛，减轻水肿，松弛肌肉，加快组织修复的目的。我们正是利用了半导体激光这样的特点，在纤维喉镜下声带息肉摘除术后，以半导体激光辅助治疗，促使残余组织和创面修复的。在照射过程中，我们发现个体差异与有效功率联系紧密，通常选点１～２个足够，在具体操作中应根据病人感觉随时调整功率，以防止照射损伤。在术后３个月复查时，我们发现：每组的未治愈者中,大多是不能坚持禁声者，由此可见，术后14天内严格禁声是十分重要的[5]；实验组有2例无效，其中1例不能完成半导体激光治疗，1例不能及时作半导体激光治疗，由此可见，声带息肉术后及时和规范地作半导体激光辅助治疗是十分重要的。 综上所述, 纤维喉镜下声带息肉摘除术后，半导体激光辅助治疗，可明显提高治愈率，具有简单易行、安全、无损伤、无痛苦、无副作用等优点，是治疗声带息肉的一种理想的辅助治疗方法。参考文献 1. 赵舒薇,陆书昌,范静平.显微喉手术治疗双侧广基声带息肉[J].第二军医大学学报,1998,19(3):300.2.黄鹤年.喉的慢性炎症性疾病.见黄选兆主编.耳鼻咽喉科学喉科学[M] (第四版).1996,137～138.3.黄键.纤维喉镜下射频治疗喉部增生性病变[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(6):286.4.董明福,李菊勤,樊亚琴,等.纤维喉镜与支撑喉镜治疗声带良性病变疗效比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(6):279～280.5. 徐或 李佩忠.支撑喉镜下喉显微手术280例临床分析[J]. 哈尔滨医药，2005，25（3）：4～5.[1]第一作者简介及通讯：段卫红，男，湖北人，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉科临床工作。 Email:wwm331@sohu.com。

鼻咽癌放疗前咽鼓管置管术对分泌性中耳炎的作用观察 段卫红1张纯2万世恒1 达瑞1(１东莞市人民医院耳鼻咽喉科，东莞 523000；２东莞市人民医院肿瘤科，东莞 523000。)[1]【摘要】目的 探讨鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)放疗前咽鼓管置管术,对NPC放疗前后并发分泌性中耳炎 (secretory otitis media,SOM)的作用和价值。方法 将53例NPC患者随机分成两组：置管组28例,在放疗前行鼻内镜下咽鼓管置管术; 对照组25例，均不行咽鼓管置管术，随访3月～１２月，比较两组放疗后SOM的发生情况。结果 放疗后３月、６月及１２月，两组SOM的发病率均具有显著性差异。结论NPC放疗前咽鼓管置管术是预防和治疗NPC并发SOM的有效方法。【关健词】内窥镜;鼻咽肿瘤; 咽鼓管;分泌性中耳炎;手术 NPC是我国南方沿海常见的恶性肿瘤，发病率为耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首,治疗方法首选放疗[1]。然而，放疗前后常并发SOM，出现耳闷、耳鸣、耳聋等症状，使得患者生活质量显著下降。为探讨NPC放疗前咽鼓管置管术对NPC并发SOM的作用和价值，于2000～2005年,我院对53例确诊为NPC患者,在放疗前行咽鼓管置管术，观察放疗前后SOM的发生情况,现报道如下. The Value of Eustachian Tube Insertion for Secretory Otitis Media in the patients of nasopharyngeal carcinoma before radiotherapyDUAN Weihong1, Zhang Chun2,WAN Shiheng1,DA Rui1.( Department of Otorhinolaryngology, the People' s Hospital of Dongguan, Guangdong 523000, China )【Abstract】 Objective: To evaluate the value of eustachian tube insertion for secretory otitis media in the patients of nasopharyngeal carcinoma before radiotherapy. Methods: 53 NPC cases which were randomly allocated into two groups: The inserted group:28 NPC patients were inserted the pipe under nasal endoscope before radiotherapy. The control group:Some patients who had secretory otitis media were inserted the pipe under nasal endoscope before radiotherapy，the others weren’t inserted the pipe. Secretory otitis media in all patients with nasopharyngeal carcinoma were studied before and after radiotherapy. All patients were followed up from 3 -12 months,and the effect was evaluated. Results: Before radiotherapy ,no significant difference was found between the two groups,but significant differences were found after radiotherapy.Conclusion: Eustachian tube insertion is a good way for treating the secretory otitis media in the patients of nasopharyngeal carcinoma before radiotherapy.【Key words】 Endoscope; nasopharyngeal neoplasms;Eustachian tube; Secretory otitis media;surgery1 资料与方法1.1临床资料 自2004年3月至2005年10月期间, 确诊为鼻咽低分化鳞癌53例, 男41例,女12例;年龄24～68岁,平均40.5岁，病史1月～1.5年。按随机化的原则将53例NPC患者随机分成两组：置管组28例,在放疗前行咽鼓管置管术; 对照组25例，在放疗前后均不行咽鼓管置管术。两组年龄、性别、临床分期（放疗前SOM除去）经检验无统计学差异。放疗前听力检查情况：置管组：鼓室导抗图为Ａ型曲线的有22例，呈B型5例（5耳），C型1例（1耳）；纯音测听呈传导性聋6例（6耳），言语频率气导平均听力损失范围在25～45dB,平均37.5dB。对照组：鼓室导抗图为Ａ型曲线的有20例，呈B型5例（5耳）；纯音测听呈传导性聋4例（4耳），混合性聋1例（1耳），言语频率气导平均听力损失范围在25～45dB,平均36.0dB。听力检查结果异常的患者均可见鼓膜内陷、浑浊或鼓室积液，不难诊断为SOM。1.2 方法1.21置管方法：置管组: 所有患者于放疗前1～2天接受咽鼓管置管术，并全都完成了全程放疗。以1%丁卡因麻黄素棉条反复麻醉和收缩鼻腔黏膜3次，在300鼻内镜下，找出患侧的咽鼓管咽口，以抗生素液清洗咽鼓管咽口，吸净咽鼓管咽口的分泌物后，导入预置有硬膜外麻醉导管的金属欧氏管（放置硬膜外麻醉导管前，用丝线或龙胆紫标记要插入咽鼓管的刻度，一般取2.5cm）,在鼻内镜的明视下，金属欧氏管嵌顿并引导硬膜外麻醉导管插入约2.5cm左右，当通过咽鼓管峡部时会有落空感，再插入0.1 cm左右到达鼓室，退出金属欧氏管，将硬膜外麻醉导管外端缝扎于同侧鼻腔外侧壁。若并发SOM者，用1ml注射器抽除鼓室积液后，反复注入并回抽0.5～1ml空气3～6次，以松动鼓室粘连，然后注入0.5ml配好的混合液（一般用鱼腥草注射液2ml+a-糜蛋白酶5mg配制），每1～2天一次治疗，一般需要治疗3～10次，每次治疗前要回抽陈旧的药液和分泌物，注入的药液可以逐次减少。留管期间，可口服吉诺通，鼻腔局部使用达芬林喷雾剂以及鼻咽冲洗。一般于放疗后２周拔管，随访３～１２月，用电耳镜检查鼓膜、鼓室积液情况,做纯音测听和声阻抗检查，评定疗效。对照组：所有患者放疗前后均无须行咽鼓管置管术，亦完成了全程放疗。自放疗至以后的３月内，同样口服吉诺通，鼻腔局部使用达芬林喷雾剂以及鼻咽冲洗。同法于放疗后３～１２月随访，作疗效评定。1.22放疗方法：所有患者均采用我院常规照射方法:照射野为耳前+颈分割+侧野，照射时间每周连续5次,每天1次,2Gy/次(放疗反应严重者于照射20次后休息2周),共放疗35次,总剂量66～70Gy,鼻咽病灶不能消除者加鼻咽腔内后装治疗,剂量为10～15Gy。或放射治疗方法全部病例按常规外照射方法设双耳前野(6ｃｍ×7ｃｍ～7ｃｍ×8ｃｍ)为主野,部分加设鼻前野(7ｃｍ×8ｃｍ～8ｃｍ×9ｃｍ)为辅野。以60Ｃｏ治疗机按常规分次照射方法连续放疗,鼻咽部放射治疗的总剂量为66～70Ｇｙ/6.5～7周。1.3疗效评定标准治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，纯音测听言语频率听力范围提高至正常（0～25dB），声阻抗图呈A型；好转：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，纯音测听言语频率听力范围有所提高，但未达到正常范围（25 dB～35dB），声阻抗图呈As型或C型;无效：临床症状无好转，各项检查结果无改善。2、结果 放疗后经过3～１２月随访复查纯音听力和声阻抗。按照疗效标准评定，置管组和对照组于放疗后出现SOM以及治疗情况见表1。表1 置管组和对照组放疗后3月、6月及12月并发的SOM比较。组别（例） 3月（例，% ） 6月（例，% ） 12月（例，% ） 置管组（28） 3，10.7% 4，14.3% 3，10.7%对照组（25） 11，44.0% 8，32.0% 7，25%两组差异有显著，表明咽鼓管置管术对预防SOM有明显作用。3、讨论NPC在我国南方沿海地区发病率很高，分布有明显的地区性差异，过去有“广东瘤”之称，一直倍受关注。虽然放射治疗是NPC的首选治疗方法[1],但在放疗前容易合并SOM、鼻窦炎等，放疗后也容易导致SOM、放射性咽炎、外耳道炎、颞骨坏死等诸多并发症。其中，SOM，是NPC放疗后耳聋的主要原因。放疗前后，SOM的发生率报道不一，蒋爱云等报道放疗前SOM发生率为22 4% [2]，Low等[3]发现NPC患者SOM的发生率可达40%；放疗后新发生SOM，有报道16%～26%[4]，另有Ｙｏｕｎｇ等[5]报道放疗后SOM的发生率超过50%。NPC放疗前并发SOM，其影响的机制可能是：(1)肿瘤直接压迫鼻咽侧壁的咽鼓管咽口、咽鼓管隆突等结构，可引起咽鼓管阻塞;(2)肿瘤侵犯愕帆张肌，可引起咽鼓管开放障碍，随着中耳内空气被血液吸收而呈负压;(3)肿瘤侵犯咽鼓管软骨，引起咽鼓管关闭障碍，此时，随着大力吸鼻的动作，中耳即产生高负压;(4)肿瘤引起局部的炎症、水肿而妨碍鼻咽部、咽鼓管和鼓室的淋巴引流，导致咽管水肿，管腔变窄，从而出现功能障碍[6]。临床研究表明，NPC放疗后虽然局部癌肿缩小、消失, 癌肿机械压迫消除了，但有1/3以上的SOM临床症状反而加重;更有甚者,在放疗后还新出现了SOM，且放疗后SOM的高发期在放疗后3～6个月[7]。NPC放疗后并发的SOM, 与咽鼓管以及周围组织受到放射损害关系密切。当放疗量达到６０Ｇｙ时会出现内耳损害[8]，而NPC的放疗量一般都大于６０Ｇｙ。 况且，在放射治疗中,咽鼓管、鼓室以及周围组织如腭帆张肌、腭帆提肌等，几乎无法逃出放射野之外。放疗后咽鼓管黏膜水肿、充血,组织纤维化引起咽鼓管狭窄等因素导致咽鼓管功能障碍而发生SOM。Su等[9]发现,肿瘤侵犯咽鼓管或者侵及腭帆张肌或相应的神经而致其麻痹,咽鼓管开放障碍,形成密闭的中耳腔,气体弥散入血循环,导致中耳负压,也可出现SOM。随着NPC放疗后5年生存率的不断提高[10]，使得如何更有效防治放疗后SOM、提高患者的生活质量受到更多的关注。文献对放疗后SOM的防治方法报道较少，虽然传统的治疗方法很多，但疗效不一，且容易导致诸多并发症。有学者采取鼓室插管的方法进行防治，但疗效欠佳[11]。虽然鼓膜置管治疗SOM有利于咽鼓管功能的恢复,置管后耳漏发生率为25.5%,鼓膜穿孔发生率为9.8%[12]。有学者采用漂浮导管导入咽鼓管内扩张咽鼓管治疗NPC放疗后SOM,有效率仅为43.2～56.25%[7，13]。从放疗前、后不同的发病机制看,临床治疗应有所区别。NPC放疗前，治疗NPC并发的SOM关键是解除咽鼓管的阻塞，平衡中耳鼓室内外的气压。对于NPC放疗后的SOM，由于存在神经-肌肉麻痹、咽鼓管顺应性改变、咽鼓管黏膜水肿和充血、组织纤维化等，治疗上更为复杂。有报道称NPC放疗后的咽鼓管功能障碍多以阻塞型为主[14]。也有学者认为，放疗结束时咽鼓管器质性阻塞是鼓室高负压的根本原因,鼓室高负压是咽鼓管功能不良的重要指标[15]。因此，在加强局部护理的同时，疏通阻塞的咽鼓管，保持其良好的开放状态，是十分重要的。 本研究中的管置组病例，在鼻内镜的直视下，能准确地将咽鼓管的导管置入，避免了手术的盲目性；通过咽鼓管的自然通道插入导管到鼓室，并通过导管吹张鼓膜、注入药液直接作用于鼓室和咽鼓管，在不损伤鼓膜的前提下达到抗炎消肿、减少渗出、稀化和排除黏液、恢复中耳正常压力平衡等治疗目的；在插管前先行咽鼓管咽口的清洗，避免了把鼻咽分泌物带入鼓室的危险；经过一段时间的置管，还起到扩张咽鼓管的作用；硬膜外麻醉硅胶导管对组织几无刺激作用，头端光滑质中，较易置入，不易损伤黏膜，本组未发生一例咽鼓管损伤或粘连病例。注入的药物中鱼腥草液有抑菌作用，а-糜蛋白酶有稀化中耳分泌物、促进积液排除的作用。从结果看，两组放疗后３～１２月SOM的发病率差异显著，其中，两组放疗后12个月的发病率均保持到一个相对稳定的水平，表明咽鼓管置管术对预防SOM有明显作用。虽然本法在防治NPC并发SOM上有较好疗效，但仍然有几个问题需要说明：1、据报道，放疗后SOM随访5年和10年,SOM有自愈倾向,并渐成咽鼓管开放状态[4]。从本研究亦可看出，对照组在放疗结束后半年内SOM的发病率最高。而置管组拔管后３～１２月SOM发病率相对稳定。两组于放疗后12个月的发病率均保持到一个相对稳定的水平，但差异仍然有显著性意义。2、纤毛细胞在咽鼓管的底壁更丰富[16],杯状细胞、腺体及粘膜的皱折也在咽鼓管底壁更多[17],表明活跃的清理分泌物功能主要发生在咽鼓管底壁;粘膜皱折使咽鼓管面积增大,同时使咽鼓管的粘膜表面免于直接暴露于气流,有利于分泌物的排出[4]; 因此，我们目前临床使用的咽鼓管置入体有待于改进，希望有厂家能根据咽鼓管特殊的生理结构和生理特性、功能特性，制造出更加合理的咽鼓管置入体。3、需要指明的是，SOM的预后还与咽鼓管的调节功能有关，咽鼓管的调节功能差是咽鼓管功能的基本缺陷，也是该病迁延不愈、反复发作的重要原因[18]。所以，如何提高和恢复NPC放疗后咽鼓管的调节功能，是我们需要解决的重要问题，这将直接关系到SOM的远期疗效。4、对于放疗前并发的SOM，由于均存在肿瘤的机械压迫，置管前一定要仔细研究患者的MRI或CT，了解咽鼓管的压迫情况，不宜强行通过肿瘤侵犯的咽鼓管，是否应该选择更好的时间段来置管，有待于进一步研究。５、从本研究可以看出，置管组放疗后两周拔管，随访３～１２月的发病率无显著差异，因此，增长放疗后留管时间无是无意义的。本法与传统诸多方法相比，避免了鼓膜损伤等诸多弊端，可重复对中耳腔给药治疗，操作简单、准确、无创伤，安全，疗效好，病人容易接受，可长时间留管，是临床预防兼治疗NPC并发SOM的一个良好方法，由于本组观察病例较少，值得临床进一步研究探讨。参考文献1.黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998.388-396.2.蒋爱云,苏振忠,朱兰才,等. 鼻咽癌放射治疗对患者中耳的影响. 中山医科大学学报,2000,21(6)：470-4723.Low WK et al.J Laryngol Otol,1996;110:120-123 4.王胜资,程庆芳.头颈部肿瘤放射治疗后分泌性中耳炎的研究进展.中国癌症杂志，2001，11（2）：178-1805.Young Y H,Lin K L,Ko J Y. Otitis media with effusion in patients with nasopharyngeal carcinoma posttirradiation.Archotolaryngol Head Neck Surg,1995,121:765-7686.朱兰才,卢泰祥,蒋爱云,等. 鼻咽癌患者中耳压力与分泌性中耳炎的关系. 实用医学杂志，2001，17（9）：809-810 7.李杰恩，唐安洲，徐志文，等.漂浮导管扩张咽鼓管治疗放疗后分泌性中耳炎. 临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(1):21－228.周永,唐安洲. 鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的研究进展.肿瘤学杂志，2002，8（1）：49-519. 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发表的论文2两种方法治疗慢性分泌性中耳炎的疗效比较[1]段卫红 万世恒 陈静华 达瑞 周美英(东莞市人民医院耳鼻咽喉科，广东 东莞523000，第一作者简介及通讯：段卫红，男，湖北人，学士学位，副主任医师，主要从事耳鼻咽喉科临床工作。 Email:wwm331@sohu.com)【摘要】目的 探讨鼻内镜下行咽鼓管置管术治疗慢性分泌性中耳炎的疗效，并观察和分析咽鼓管咽口形态与分泌性中耳炎的关系。方法 将慢性分泌性中耳炎患者73例（88耳）随机分成置管组和对照组,分别行鼻内镜下的咽鼓管置管术和传统的咽鼓管吹张术，术后随访3个月，比较两组疗效。结果 置管组38例(45耳):治愈17耳，占37.8﹪，好转21耳，占46.6﹪，总有效率84.4﹪；对照组35例(43耳)：治愈8耳，占18.6﹪，好转22耳，占51.2﹪，总有效率69.8﹪。治疗后两组治愈率差异有显著性意义(P

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见病和多发病，是常见的致聋原因之一。鼻内镜下咽鼓管置管术，是在鼻内镜明示下，通过咽鼓管的自然通道置管，避免了传统方法的鼓膜损伤和重复操作的弊端，为分泌性中耳炎提供了一个良好的微创治疗途径。为了探讨影响鼻内镜下咽鼓管置管术治疗分泌性中耳炎的疗效因素，本文回顾分析82例（97耳）分泌性中耳炎患者的临床资料，报告如下。1临床资料1.1一般资料 本院从2004年9月至2006年6月，共收治82例（97耳）分泌性中耳炎患者，经过门诊多次保守治疗无效后，行鼻内镜下咽鼓管置管术，其中住院病例48例，门诊病例34例，男33例（39耳），女49例（58耳），平均年龄34.5（12～66）岁，病史3月至12年，临床症状一般表现为耳闷、耳堵、听力下降，部分患者伴有耳鸣；以耳镜、鼻内镜或电子喉镜检查，多见鼓膜内陷或浑浊，伴鼓室积液60例（68耳）。声阻抗图呈B型60例（68耳），呈As型10例（13耳），呈C型12例（16耳）；纯音听力检查呈传导性聋74例（87耳），混合性聋8例（10耳）。言语频率气导平均听力损失范围在20～45dB,平均36.5dB。82例中, 合并慢性鼻咽炎27例、慢性鼻窦炎19例、腺样体增生11例、慢性肥厚性鼻炎8例、鼻息肉6例、过敏性鼻炎7例、鼻咽癌4例。1.2手术方法 患者取仰卧位，于手术前, 对鼻腔阻塞性病变均行相应的治疗。在300鼻内镜下， 以1%丁卡因加麻黄素棉条作鼻腔黏膜表面麻醉和收缩3次。照相记录咽鼓管咽口形态。以抗生素液及生理盐水反复清洗咽鼓管咽口后，小心吸净咽鼓管咽口的分泌物，插入并嵌顿金属欧氏管于咽鼓管咽口。用龙胆紫标记硬膜外麻醉导管要插入咽鼓管的预计深度（一般取2.5cm）。顺着欧氏管导入硬膜外麻醉导管约2.5cm左右时可有落空感，表明已通过咽鼓管峡部，再插入0.1 cm左右，回抽鼓室积液顺利，表明已进入鼓室；若回抽有阻力，表明硬膜外麻醉导管仍然在咽鼓管内。缓慢抽完鼓室积液后，用1ml注射器反复注入并回抽0.5～1ml空气3～6次，以松动鼓室粘连，然后注入0.5ml配好的混合药液（一般用双黄连注射液2ml+a糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg配制）。最后退出金属欧氏管，将硬膜外麻醉导管外端用无菌纱块包扎后固定于同侧鼻旁面颊部,或用丝线固定缝扎在同侧下鼻甲上。术后每1～2天换药治疗一次，一般轻症者需要治疗3～5次，但对于重症者，例如反复行鼓膜穿刺、咽鼓管吹张或鼓膜切开置管等方法治疗无效、病程超过6月者，治疗次数可适当延长到5～10次，每次治疗前要回抽陈旧的鼓室积液，治疗时注入的药液可以逐次减少。术后常规适当应用抗生素预防感染, 口服吉诺通，抗组胺药及激素等治疗，鼻腔局部应用达芬霖和辅舒良喷雾剂。术后随访3个月以上，并判断疗效。1.3疗效评定标准治愈：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状消失，纯音测听言语频率听力范围提高至正常（0～25dB），声阻抗图呈A型；好转：耳鸣、耳闷、耳堵等临床症状减轻，纯音测听言语频率听力范围有所提高，但未达到正常范围（25 dB～35dB），声阻抗图呈As型或C型;无效：临床症状无好转，各项检查结果无改善。1.4 统计方法采用R×C列联表资料的χ2检验。2 结果手术后随访3月以上,按照疗效标准评定，治愈32耳，占39.0﹪，好转38耳，占46.3﹪，总有效率85.3﹪，仅发生暂时性眩晕2例；记录的咽鼓管咽口形态分为五种类型：脐形、类圆形、椭圆形、裂隙状、闭锁状（见图1-5）。呈脐形35例，呈裂隙状23例，呈类圆形13例，呈椭圆型9例，呈闭锁型2例。咽鼓管咽口形态与原发病的关系见表1；不同病程的疗效比较，P<0.005,差异有统计学意义,说明病程与疗效有关，见表2. 图1 类圆形咽口 图2 椭圆形咽口 图3 脐形咽口 图4 裂隙状咽口图5闭锁型咽口表1咽鼓管咽口形态与原发病的关系(例).病因形 态 合计脐形 裂隙状 类圆形 椭圆形 闭锁状慢性鼻咽炎 16 5 3 3 0 27慢性鼻窦炎 10 3 4 2 0 19腺样体肥大 3 6 1 1 0 11慢性肥厚性鼻炎 2 5 1 0 0 8鼻息肉 1 2 2 1 0 6过敏性鼻炎 3 0 2 2 0 7鼻咽癌 0 2 0 0 2 4合计 35 23 13 9 2 82表2 不同病程的疗效比较病程 治愈 好转 无效 合计3～6个月 6～12个月1年以上合计25 20 3 486 5 8 199 8 13 30 40 33 24 973 讨论鼻内镜下的咽鼓管置管术是通过咽鼓管的自然通道插入硬膜外麻醉导管到鼓室，通过导管吹张鼓膜、注入药液直接作用于鼓室和咽鼓管，在不损伤鼓膜的前提下达到治疗目的，尽可能避免了并发症的发生，具有微创的特性。分泌性中耳炎的病因比较复杂，至今尚未完全明确，一般认为与咽鼓管功能障碍、咽鼓管和中耳鼓室的感染、以及免疫功能失调等因素有关，而咽鼓管阻塞和功能障碍是本病的基本病因[1]。本组，作者发现本病合并了鼻腔及鼻咽的多种并发症，包括感染、变态反应和肿瘤等。从表1我们也可以看出引起分泌性中耳炎的原发病是多种多样的，原发病的不同直接影响其疗效，如何处理原发病将决定分泌性中耳炎的预后。分泌性中耳炎的病理过程不同，中耳积液的粘稠度和性质就不同，听力的损失程度也不同，这是影响鼻内镜下咽鼓管置管术的疗效因素。表2所见3个不同病程的治愈率有明显的差异，说明病程短的患者疗效较好，置管后的留管时间可以相对较短，而对病程较长者可尽量延长留管时间。在鼻内镜的明视下，手术者必须严格执行无菌操作，在插管前先行咽鼓管咽口的清洗，避免了把鼻咽分泌物带入鼓室；操作要轻柔，以免损伤了咽鼓管咽口粘膜导致粘连或狭窄而影响其疗效。对于颈静脉球高位或急性发作期病例，术前应认真研究CT或MRI，认真选择手术适应症，以免发生出血或其他并发症而影响疗效。注入鼓室的药物恰当与否，也是影响疗效的因素之一。如果属于非细菌性感染可以选择双黄连注射液2ml加a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制；如果属于细菌感染控制不完全者，也可以选择氯霉素2ml加a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制；如果属于纯粹的机械压迫，可以只选择a-糜蛋白酶5mg加地塞米松5mg配制的药液。注入的药物中双黄连具有抗菌消炎、清热解毒的功效，抗生素和地塞米松混合液可以杀灭细菌，а-糜蛋白酶有稀化中耳分泌物、促进积液排除的作用。我们应该根据不同的鼓室病变情况采用恰当的治疗方案，才能提高其疗效。本组发生2例暂时性眩晕病例，均发生于冬天，可能与注入的药液温度有关。咽鼓管咽口的形态可能影响到咽鼓管的功能 [2]，咽鼓管咽口开放不良是导致分泌性中耳炎发生的原因之一[3]。本组通过鼻内镜检查照相发现，咽鼓管咽口形态存在五种类型：脐形、类圆形、椭圆形、裂隙状、闭锁状，通过表1我们发现，各种类型的咽鼓管咽口与原发病有着密切的关系：脐形和裂隙状最为多见，约占70%；脐形与炎症性疾病关系较为密切，这可能是由于炎症脓性分泌物引起咽鼓管的逆行性感染,导致咽鼓管粘膜及淋巴组织产生炎性反应；裂隙状与炎症性疾病的密切程度开始有所减弱，而与肿瘤关系逐渐加强,这可能与肿瘤机械性压迫有关；类圆形和椭圆形与原发病无明显关联，但与椭圆形相比，类圆形发生分泌性中耳炎病例明显较多；闭锁状只发生2例，均为鼻咽癌放疗后患者,这可能与放疗破坏了咽鼓管的“粘液纤毛输送系统”有关，炎性分泌物在鼻咽部不易排出,阻塞咽鼓管咽口,炎性机化而形成实质性的粘连[4]。由此可见，咽鼓管咽口形态与分泌性中耳炎有着密切的联系。本病小儿发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。大约90%儿童在学龄前曾经患有本病，但超过50%儿童的病情在3个月内自然缓解，30%～40%的儿童反复发作，5%～10%病程持续[5]；由于小儿发病多为学龄期，而且，手术往往需要全麻；患儿多就诊于儿科，因此，真正选择手术的患儿并不多。若持续的大于40dB（至少中度耳聋）的听力损失对言语、语言和学习成绩会有影响。因此，选择合适的患儿可以实施此法。病情持续3个月以上，伴持续性听力损失或其它体征和症状者，排除属明显的慢性腺样体炎、扁桃体炎影响，可以首先选择此法治疗。作者目前还无法对咽鼓管长度、粗细进行测量，它们是否也与分泌性中耳炎有着密切的联系呢？如何切实纠正不良的咽鼓管结构，从而从而从根本上改善咽鼓管功能，达到彻底治疗分泌性中耳炎目的？这是我们今后需要进一步努力研究方向。需要指明的是，分泌性中耳炎的预后还与咽鼓管的调节功能有关，咽鼓管的调节功能差是咽鼓管功能的基本缺陷，也是该病迁延不愈、反复发作的重要原因[6]。所以，如何提高和恢复咽鼓管的调节功能是我们需要解决的重要问题，将直接关系到分泌性中耳炎的远期疗效。

段卫红 周美英 万世恒 吴国谦(第一作者简介及通讯：段卫红，男，湖北人，大学本科，副主任医师，从事耳鼻咽喉科研究,广东东莞市人民医院耳鼻咽喉科,523000,。Email:wwm331@sohu.com.联系电话：13712626829。)目的: 分析鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因，探讨影响大出血抢救的因素和合理的抢救方法。方法:回顾34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料，分析和总结死亡的原因。结果:13例为病人及其家属主观放弃治疗导致失血性死亡.6例因血块堵塞气管,呼吸困难,窒息死亡，4例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡。8例来院过迟，抢救不及，因急性失血性贫血死亡，3例因伴随多器官功能衰竭死亡，结论: 家属和患者的积极治疗态度,医生及时合理的运用止血方法,是抢救鼻咽癌放疗后大出血的两个最重要因素。关键词 : 鼻咽癌；鼻出血； 放射疗法分类号 R739.63 文献标识码:B鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%,居第8位〔1〕。鼻咽癌放疗后大出血，是鼻咽癌晚期常见的并发症，虽然临床上治疗大出血的方法是多样的，但死亡率依然很高[找]。本文回顾分析1999年6月至2006年4月间，我院34例鼻咽癌放疗后大出血死亡的临床资料, 旨在探讨鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因和合理的抢救方法。报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料一般情况:从2000年8月至2006年4月，共有34例鼻咽癌放疗后大出血患者经过死亡，其中男性27例,女性7例，年龄38~66岁,平均53.5岁, 病理诊断均为鼻咽癌，1例咽部出血窒息死亡，2例颈部癌肿侵犯颈总动脉及皮肤，溃烂破裂大出血死亡，3例因颅底破坏，颈内动脉破裂死亡大出血部位：颅底及鼻咽部复发，颈内动脉以及上颌动脉等破裂91例(13.4%),颈部复发颈内动脉破裂51例(7.5%),鼻腔大出血1例；死亡原因：急性失血性贫血死亡，血块堵塞气管窒息死亡，家属主观放弃治疗导致失血性死亡6例(0.9%),伴随远处转移多器官功能衰竭 2例(54.9%),伴随肺部感染呼吸衰竭7例(1.0%)，死因不详136例(20.1%)，放疗方法:经深X线60Co或直线加速器等常规放疗,…..出血量累计达600~6000ml,平均900ml,发生严重后遗症21例,占3.1%。其中,放射性脑脊髓病8例,张口困难7例,头颈部软组织纤维化5例,脑神经损伤1例。本组病例中位生存期为2.6年,最短2个月,最长14年,首程放疗中11例，再程放疗23例；放疗剂量为合理剂量70Gy以内20例,大于70Gy14例；出血部位:出血部位在鼻咽部11例,鼻腔后部10例,颅底3例,颈动脉鞘1例;无法分清鼻咽或鼻腔出血9例；合并症:有张口受限22例；合并有其他严重全身性疾病5例,包括高血压病、冠心病、糖尿病、肾衰竭等；因失血性贫血14例，经CT或MRI检查发现8例颅底骨质有破坏,颈动脉鞘区受累2例, 1例肝!骨转移；临床分期:按福州/鼻咽癌92分期0标准:期4例,期15例,a期5例,b期1例1.2治疗方法一般抢救治疗:本组病例均为大出血，出血量600以上。抢救过程及时清除口腔口咽部血液!血块及分泌物,尽量保持呼吸道畅通,必要时行气管切开,同时应用镇静剂!止血药,输液!输血!抗生素预防感染!营养支持治疗等"烧灼法：适用于发生在鼻腔前端、出血点明确、出血量不大的鼻腔出血者；鼻腔填塞法：3例, 主要适用于鼻腔出血较急以及部位不明确的出血者，凡士林碘仿纱条(部分蘸上局部止血药),逐条有序从鼻腔底部平行填入至鼻后孔反折鼻腔,层层压紧填满鼻腔；后鼻孔填塞法：15例，适用于后鼻孔出血或经过鼻腔填塞无效的鼻腔出血者；鼻咽填塞法：适用于鼻咽及以上的部位出血；血管造影动脉栓塞法：具有准确、迅速、安全等特点，实用于出血部位明确，但其他方法无法起效的出血 3例"主要适用于鼻咽顶后壁和侧壁出血者"圆枕型(直径1.2cm~2.5cm,长1.5cm~2.5cm)碘仿凡士林纱布栓子,常规后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部,栓子固定于前鼻孔处的橡皮垫上。颈外动脉结扎术：1例,适用于肿瘤已侵蚀较大血管、张口困难者和填塞术后仍出血者；经血管栓塞治疗具有创伤小!见效快[2]!并发症少等优点2 结 果13例为病人及其家属主观放弃治疗导致死亡，11例为客观抢救无效死亡,10例因抢救治疗过程中医源性间接导致死亡。见表1.表1.放疗后大出血部位与死亡时间的关系死亡时间 颅底及鼻咽部出血 颈部出血 鼻腔出血 N(%) N(%) N(%)~1年 6（17.65%） 7（20.59%） 0~2年 6（17.65%） 4（11.76%） 0~3年 4（11.76%） 1（2.94%） 0~4年 2（5.89%） 0 1(2.94%)5年以上 3（8.82%） 0 0累计 21（61.77%） 12（35.29%） 1（2.94%）表2.鼻咽癌放疗后大出血死亡的原因 死亡原因 例数 (%)急性失血性贫血死亡 8例(23.53%)血块堵塞气管窒息死亡 11例(32.35%)家属主观放弃治疗导致失血性死亡 10例(29.41%)其它 5例(14.71%)3 讨 论虽然本组死亡原因以远处转移居第一,但鼻咽部大出血仍然不可忽视。一般认为一次连续出血在300ml以上,或一次出血100ml以上并反复发生称为大出血[1] ,鼻咽癌放疗后大出血,主要原因是肿瘤复发侵犯血管及放射性损伤[1], 鼻咽癌放疗后患者鼻咽鼻腔功能低下, 粘膜干燥，容易合并感染, 也明显增加出血危险性。肿瘤组织侵犯大血管的管壁,放射治疗之后肿瘤组织坏死、萎缩致使血管壁破裂，出血凶险。病死率极高,鼻咽癌放疗后大出血病死率各家报道不一,为35.7%~100%[2~4]。鼻咽癌放疗后大出血无特效治疗方法,应尽量避免出血相关因素发生。具有一定的盲目性鼻咽大出血多见于复发病例,病人常有张口困难,吞咽困难,进食时呛咳,影响营养物质的摄入,导致慢性衰渴,恶病质等，常伴有远处转移及放射损伤后遗症等晚期表现[]常引起多次再发大出血，预后不佳，患者及家属常因此而放弃治疗。失血量在500~1000ml时，可出现出汗、血压下降、脉速无力等症状[书]，接近或达到休克状态，加上患者恶病质，极其容易导致死亡。鼻咽癌因局部残余病灶复发而破坏临近大血管，是导致大出血的主要原因。除此之外，还常与局部感染有关[书]，所以，控制感染是治疗大出血的重要环节。由于出血量大，治疗往往需要抗休克，同时常需要先气管切开、后鼻孔填塞以及动脉结扎等。由于患者多有全身衰竭,不同程度的张口受限使得后鼻孔填塞困难,即使治疗过后，由于鼻咽部多有溃疡,填塞取出时易再发出血。鼻咽癌放疗后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔联合填塞、鼻腔气囊填塞、颈动脉结扎、血管介入栓塞等方法,各方法使用范围各不相同，临床医生需要灵活掌握各方法的特点，及时有效地运用，常可见效明显。颈外动脉结扎失败的原因，可能是因为鼻咽癌致使鼻咽部侧支循环丰富,即使结扎颈外动脉也不能止血。鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血一般为上颌动脉或颈内动脉颅底段"随着DSA的广泛应用及介入技术的不断发展,急诊介入已应用于各类型的鼻部大出血[4],对于鼻咽癌放疗后鼻及鼻咽部大出血更具有其它治疗无可比拟的优点,应为首选方法本组结果显示, 病人及其家属主观放弃治疗导致死亡,占总死亡人数的30%.鼻咽癌患者不能忍受长期反复的晚期痛苦的煎熬,对疾病前景失望,或者经济困难等是其主要原因.结果还显示, 抢救治疗过程中医源性间接导致死亡, 也占总死亡人数的30%.虽然不是直接原因,(患者的分期\一般情况\治疗方法\并发症等有关),但仍然说明治疗抢救的方法选择也是一个影响结果的重要因素.总之，分析本组鼻咽癌大出血死亡原因,有下列几种:1张口困难,后鼻孔填塞无法实施，2患者体质衰弱，或者出血凶猛，不能及时清除呼吸道积血或及时行气管切开术，3缺乏经验医生未掌握有效合理抢救方法，4患者及家属对疾病治疗没信心，主动放弃抢救治疗，5肿瘤导致颅底破坏，鼻腔填塞后导致脑疝死亡6患者全身情况差，全身多器官功能衰竭，不能承受搬运抢救过程而死亡，7抢救不及时，失血性贫血死亡。。。当然原因还有很多。。。。结果:表1出血量\次数\家属放弃时间表2家属放弃原因表3止血方法\出血部位\主要难点